网络时代,各项交流、交易方便快捷。唯网络咨询,由于不是面诊,医生对咨询提出的诊疗意见,主要就是依据患者反映的病史、症状和检查结果。笔者近三年来完成了900余名患儿家长的网络咨询,由于家长为小儿求治心切,而医学知识又不足,故提供的信息大多重点不突出,给医生的分析判断增加了难度。那么网上医疗咨询,你该向医生提供的重点信息是哪些呢?1、主诉应包括症状特征、时间、部位三要素:如“高热、刺激性咳嗽三天”(症状特点——高热、刺激性咳嗽,时间——三天,部位——呼吸道),又如“右下腹隐痛8小时”(症状特点——腹部隐痛,时间——8小时,部位——右下腹),又如“上课注意力不集中一年”(症状特点——注意力不集中,时间——一年,部位——上课时)2、与主诉相关症状的描述:如发热是否伴鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰。腹痛是否伴有腹泻、恶心、呕吐等症状。3、应告知与疾病相关的过去史、个人史、外伤手术史和传染病史。如疑似哮喘患者应回忆小儿幼时有无奶藓(湿疹)、家族中有无哮喘患者。小儿有无过敏性鼻炎等疾病。小儿生长发育迟缓应同时向医生告知母妊娠时状态(疾病、用药等)、小儿是否母足月生产,生产方式(自然分娩、剖腹产、产钳产)、出生体重、出生评分、喂养方式(人工、母乳、混合喂养)等。4、检查:将近期患儿的血常规、胸片、CT等检查结果告知医生、便于综合分析判断。
约有25%-40%的人睡眠时要打鼾,一种以50-60岁老人最多见。十岁以下儿童也有20%会打鼾,大都是偶尔打鼾,可是也有3.8%的儿童是经常或每晚都打鼾。打鼾是儿童睡眠时氧供应量不足,二氧化碳在体内滞留,久而将影响小儿的生长发育。有人测量了4-9岁6个年龄组打鼾小儿的身长、体重。结果打鼾租较不打鼾组矮小1.42-3.99厘米,体重轻0.59-2.69公斤。患儿注意力和记忆力打鼾组也较不打鼾组为低。所以说小儿鼾声响,发育要受影响。打鼾是由于各种原因使会厌和后鼻孔之间的软组织塌陷,空气在这个区域打旋,引起周围咽部组织颤动所致。小儿常见的原因有扁桃体肥大、腺样体肥大、慢性鼻炎、鼻中隔弯曲等。所以对每晚鼾声很响的小儿应及时请医生检查,对因治疗。同时让小儿侧卧位睡觉,枕头不宜过高,头稍后仰,以尽可能保持呼吸道的通畅。
常遇到家长诉说小儿睡眠后即出汗,即使天气不热,也多汗,有的甚至达大汗淋漓的程度。经临床观察。此类小儿的出汗,大多是生理性发汗,并无器质性病症。多见于3-7岁学龄前儿童。常在入睡后持续出汗2-3小时后即好转,不伴发热、咳嗽等其他症状,各项检查也常常正常。小儿睡眠多汗症可能与下列因素有关:一,小儿中枢神经系统发育不完善,植物神经功能不稳定,睡眠后一段时间内支配汗腺分泌的交感神经兴奋占优势。二、小儿生长发育迅速、代谢旺盛、白天活动量大,体热蓄积较多,睡眠后要散发蓄积的热量,就可能出现一段时间的发汗。 睡眠多汗的小儿要及时更换汗湿的内衣、枕巾和垫被,以免着凉、感冒。白天要避免剧烈活动,适当控制小儿的活动量。平时生活要有规律,避免情绪紧张、激动等。出汗多时要及时补充水分,并在开水中加适量盐以防止小儿高渗性失水。可试用糯稻根、浮小麦、桃干等中药煎服,或服用中成药如清身饮冲剂等。调节植物神经功能的药物如各种维生素等也有一定疗效。 小儿睡眠多汗症预后良好,大多随年龄增长症状能逐渐消失。但需经医师检查排除活动期间佝偻病、风湿热、结核病等病理性多汗症。
近年来人偏肺病毒(human metapneumovirus,HMPV)已和呼吸道合胞病毒、腺病毒等一样被认为是导致小儿急性呼吸道感染的主要病原。本文就HMPV的流行病学、临床特征、病毒检测和治疗等问题作一概述,以引起临床医生对病毒感染谱中的这一新成员的重视。1 流行病学1.1 流行地域、感染率2001年荷兰Van等首次在儿童鼻咽分泌物中分离到HMPV[1]。此后世界各大洲10余个国家均有HMPV感染的报道[2~5],我国北京、香港、重庆、西安等地也相继在呼吸道感染患儿中检测到HMPV病原[6~11]。证明该病毒在世界和我国各地都存在流行。各国报道的HMPV感染率在2.2%~11%[2~5]。国内报道的HMPV感染率高于国外。北京地区2002~2003年冬春季≤6岁儿童呼吸道感染患儿常见病毒检测为阴性的标本中,HMPV阳性率达30%(74/274)。2005年1月~3月,徐州地区报告门诊2~28岁急性呼吸道患者中HMPV的感染率为16%(12/75)[8]。此后西安报告2006年11月~2007年2月14岁以下呼吸道感染住院患儿中常见病毒检测为阴性的鼻咽洗液中,HMPV检出率为12.31%(8/65)[9]。2006年4月~2008年3月,重庆地区799例呼吸道住院患儿气道标本中有26%的HMPV检出率[10]。2007年2月~10月东莞地区7岁以下门诊和住院呼吸道患者中HMPV检出率为9.41%[11]。而我国香港地区2003年报告的18岁以下住院呼吸道患者中HMPV的检出率为5.5%[7]。各国和我国各地报道的HMPV感染率有较大的差异,这与地域环境条件、采样时间、检测方法、被检对象的不同以及人群免疫状况等诸多影响因素有关。1.2 流行季节、年龄分布HMPV感染可为全年散发,但大多有明显季节性。香港报告的感染好发季节在春夏季,而大多数地区均在秋冬和冬春季节流行,其流行高峰与呼吸道合胞病毒(RSV)的感染高峰相同或稍后[7~12]。各年龄段人群均可感染HMPV。有研究表明,在生后2月至87岁出现呼吸道感染症状的人群中,用RT-PCR技术都检测到了HMPV,但儿童尤其是婴幼儿多见[5]。老年人和免疫功能不全者也是易感人群。婴幼儿、老年人和免疫功能不全者感染HMPV后病情较一般人群感染要重[13]。但目前仅有成人HMPV感染后死亡的报道。对HMPV流行特征的认识尚是初步的,需要扩大检测范围和进行有对照的前瞻性研究来进一步阐明。2 临床特征HMPV临床表现很难与其他呼吸道病毒感染区别。咳嗽、流涕、发热是主要症状,亦可有呼吸困难、喘鸣、紫绀、呕吐、腹泻等症状,年长儿尚可有肌痛、头痛、乏力等全身症状。多诊断为急性上呼吸道感染,亦可为咽喉炎、支气管炎和肺炎[9.14-16]。但值得注意的是,HMPV与喘息性疾病的发生有一定关系。北京地区HMPV阳性病例中28%表现为毛细支气管炎[6];重庆25例HMPV阳性患者中12例(48%)临床诊断为毛细支气管炎,4例(16%)为哮喘急性发作[15]。无临床症状的HMPV感染在婴幼儿是较少见的。HMPV感染患儿X胸片可示支气管周围炎征象,或有肺部浸润、充气过度、肺不张、胸膜浸润等改变。肺组织是Ⅱ型上皮细胞增生,细胞核染色质浓染及肺泡弥漫性破坏。电镜可见透明膜形成[17]。HMPV感染可单独存在,也可与RSV等其他病毒混合感染。国外有报告HMPV与RSV协同感染率<10%[3]。但重庆地区报告25例HMPV阳性病例中单一HMPV感染仅为10例(40%),混合感染15例(60%),其中HMPV合并RSV感染8例(32%)[14]。单独HMPV致急性下呼吸道感染的病情要比单独RSV感染为轻。但1~3岁组HMPV感染患儿小气道功能受损可能较同龄RSV感染患儿严重[16]。Giren-Sill等发现HMPV和RSV协同感染的临床症状较单独感染为重,甚至需要重症监护、机械通气[18]。但Lazar研究则显示HMPV与RSV的严重程度无关[19]。重庆报告的25例HMPV仅从临床表现很难区别是HMPV单一感染还是合并有其他病毒感染[14]。呼吸道病毒混合感染的临床特征和意义尚有待进一步探讨。3 病毒检测HMPV的实验诊断方法有病毒分离、血清学诊断、RT-PCR(逆转录-聚合酶链式反应)、酶联免疫扩增杂交分析等。HMPV在培养呼吸道病毒的大部分细胞中不增殖,即使在适宜的宿主细胞中其生长速度也相当缓慢。故用细胞培养的方法很难分离出HMPV活病毒。传统的免疫荧光检测方法较简单、快速,但仅限于检测HMPV特异性IgG,其特异性较RT-PCR低。RT-PCR技术可对HMPV病毒的核壳体蛋白基因、基质基因、融合基因、多聚合酶基因进行扩增测序,已是当前主要的诊断手段。我国北京、重庆、西安、徐州、苏州、东莞等地报告的HMPV感染,除西安用的是IFP(间接免疫荧光法)外,其余均是RT-PCR检测方法。OoSteribeert等认为该技术与传统检测方法相比,诊断敏感性较高,可将检出率从21%提高至43%[20]。4 治疗呼吸道病毒感染尚无特异有效治疗方法。有利巴韦林和干扰素(rIFN)治疗人偏肺病毒所致毛细支气管炎的报道[21],显示rIFN和利巴韦林组在咳嗽、喘息和肺部罗音消失时间均比对照组明显缩短,且无不良反应。利巴韦林有广谱抗病毒活性,可抑制细胞中HMPV的生长,也可抑制HMPV粘附、侵袭和复制。重组人干扰素α-Ib(rIFN)是具有抗病毒活性的低分子糖蛋白,具有增强免疫防卫能力,与静注免疫球蛋白一样可用于HMPV感染的辅助性治疗。目前认为,研制疫苗是阻止HMPV发病的关键。但是疫苗的研制要基于HMPV免疫发病机理的深入探讨。发展重组减毒HMPV活疫苗尚需较长的时间。参考文献:1) Van-Den-Hoogen BG. De-Jong JC. Groen J,et al. A newly discovered human pneumovirus isolated from young children with respiratory tract disease. Nat Med. 2001,7(6):719-724.2) Sasaki A, Suzuki H,Saito R,et al. Prevalence of human metapneunovirus and influenza virus infectious among Japanese children during two successive winters. Pediatr Infect Dis J,2005,24(10)905-908.3) Galiano M,Vidcla C,Puch SS,et al. Evidence oof human metapneumovirus in children in Argentina. Med Virol,2004,72(2):299-303.4) Esper F,Boucher D, Weibel C,et al.Human metapneumovirus infection in the United States:clinical manifestations associated with a newly cmcrging respiratory infection in children. Pediatrics,2003,111(6Pt1):1407-1410.5) Stokton J, Stephenson I, Fleming D, et al. Human metapneumovirus as a cause of community-acqurired respiratory illness. Emerg Infect Dis, 2002,8(9):897-901.6) 朱汝南,钱渊,邓洁,等. 北京地区6岁以下儿童急性呼吸道偏肺病毒感染. 中华儿科杂志,2003,41(6):441-444.7) Peiris JS, Tang WH, Chan KH,et al. Children with respriatory disases associated with metapneumovirus in Hong Kong. Emerg Infect Dis,2003,9(6):628-633.8) 丁韧,陈勇,杨晋川,等. 徐州地区急性呼吸道感染患者中人偏肺病毒的检测. 疾病检测,2006,21(12):622-624.9) 向磊,张国成,李国权. 急性呼吸道感染住院儿童人偏肺病毒感染的流行情况及临床特征. 中国实用儿科杂志2007,22(16):1231-1233.10) 陈昕,赵晓东. 偏肺病毒性下呼吸道疾病. 中国实用儿科杂志. 2009,24(1):10-12.11) 黄见可,也淦湖,叶博材,等. 东莞市7岁以下常见呼吸道感染的病原学研究. 国际医药卫生导报. 2009,15(20):1-6.12) Heininger U. Human metapneumovirus infections-biannual epidemics and clinical findings in children in the region of Basel,Switzerland. Euro of Pediatrics 2009,168(12):1455-1460.13) Falscy AR,Erdman D, Anderson LJ,et al. Human metapneumovirus infections in young and elderly adults. J Infect Dis 2003,187(5):785-790.14) 刘恩梅,谢晓虹,邓兵,等. 小儿呼吸道人偏肺病毒感染25例流行病学和临床特征分析. 第三军医大学学报. 2007,29(16):1609-1611.15) 陈勇. 徐州市急性呼吸道感染儿童 中人偏肺病毒感染状况研究. 预防医学情报杂志. 2006,22(50:513-515.16) 季伟,陈正荣,王宇清,等. 呼吸道合胞病毒与人偏肺病毒急性下呼吸道感染患儿临床表现和肺功能的比较. 中华儿科杂志 2009,47(1):71-73.17) Sumino KC, Agapov E, Pierce RA, et al. 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为预防某些传染病,小儿都要按时进行预防注射或口服疫苗,如:百、白、破三联疫苗、乙型脑炎疫苗、脊髓灰质炎糖丸等。 在门、急诊中常常见到一些家长,因小孩预防注射后发热而不知所措,一天几趟跑医院就诊。其实只要小孩发热是因预防注射后引起,家长可不必过多担忧。因为人体受到任何外来刺激都会反应,预防疫苗都是生物制品,由于减毒或灭活疫苗本身及其酸碱度的刺激等原因,小孩接种或口服疫苗后一般都会有不同程度的局部或全身反应。常见的局部反应是注射部位在接种后24小时左右出现不同程度的红、肿、热、痛。而常见的全身反应就是发热,一般小儿肛温在38℃一下为弱反应,38℃-39℃为中等反应,39℃以上为强反应。发热同时可伴有轻重不等的头疼,寒颤、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。目前我国推行的预防接种,大多数小孩局部和全身反应都是较轻的。因此对预防注射后不超过38.5℃(肛温)的发热可不予以特别处理,注意小儿生活规律,适当休息,多喝开水,一般1-2天即可恢复正常。预防注射后中度以上的发热常可能有下列几种情况:(1)对疫苗反应特别敏感的小儿。(2)小儿原体质较弱或在预防注射前就患有感冒或其他疾患。(3)小儿已感叹该种传染病,处于潜伏期。(4)注射疫苗剂量过大。对预防接种后发热较高或持续时间较长的小儿还是应该及时到医院就诊处理。
常听到家长说自己的小孩从来不用剪指甲,都是小儿自己还未等指甲长长,就把它咬得参差不齐了。小儿这种经常性地不能自我控制地用牙咬指甲的行为称之为咬指甲癖。咬指甲的危害在于不但手指的表皮,使指甲缘出血,指甲畸形,还易招致甲癖和甲沟炎等感染,并与口腔感染相互传染。咬指甲还可以引起牙龈的吸收、门牙缘出现裂痕,甚至牙齿错合、齿龈感染等。小儿咬指甲的坏习惯还会受到家长和同学的训斥和讥笑,影响小儿的身心健康和社会交往。 紧张和忧虑是小儿咬指甲癖的重要原因。如学习的压力、老师的责难,家长的打骂惩罚、家庭不和、同学间的争执、嘈杂的环境等都会促使小儿咬指甲。而孤独的性格,不稳定的情绪,又会使症状加重。有的儿童则是在高度思想集中地情况下,如聚精会神地看精彩电视、听生动的故事、做作业、想办法、寻找东西时会咬指甲。有的则是模仿他人咬指甲动作而引起,这样的小儿家庭中常常有咬指甲癖者。还有的则是由婴儿期的吸拇癖(吸吮拇指)转化而来。 咬指甲癖的防治重点是心理治疗。要调整小儿的生活环境,去除各种紧张、忧虑的心理因素。处罚、嘲笑、责骂和恐吓无助于行为的矫正。用指甲上涂苦、辛、辣剂,戴连指手套等方法也只能暂时中止其行为。用物质刺激和用镇静剂也不值得提倡。应正面引导,给小儿讲清咬指甲的原因和危害。对幼儿应予有教育意义的游戏和玩具,分散其注意力。对儿童应提供丰富多彩的课余活动,鼓励他们积极参加有益的集体活动和进行正常的社会交往。心理治疗宜早期进行。对咬伤的指甲和表皮则要注意保护,防止感染。
当前正值蚕豆上市季节。我们在进食鲜嫩的蚕豆时,也应谨防蚕豆病。蚕豆病是由于进食鲜、干蚕豆或蚕豆制品后引起的急性溶血性贫血。人体内有一种称之谓葡萄糖6磷酸脱氢酶(G6PD)的物质,它对红细胞膜具有保护作用,而该酶缺陷的人在进食蚕豆后,由于对红细胞膜的保护作用减弱,而导致红细胞的破坏发生溶血。这是本病发生的内在因素。但并非G6PD缺陷者在食蚕豆后都发生溶血;也不是每次吃蚕豆后一定发病;其发生溶血的轻重程度与进食蚕豆的量也无关;乳母食蚕豆后,婴儿吸吮其奶也可发病。凡此种种均说明蚕豆病的发生还有其他尚未明了的原因,有待医学界进一步探明。 我国广东、四川地区蚕豆病的发病率较高,上海和江浙地区也有散发病例。蚕豆病可发生于任何年龄,但以10岁以前的小儿多见。且常有家庭成员患病史。每年蚕豆成熟季节多见。患者一般在进食蚕豆1-2天发生轻重不一的急性溶血、黄疸、贫血、血红蛋白尿。重者可引起休克和急性肾功能衰竭而危及生命。轻者经治疗处理后持续数天至一周左右即可逐渐恢复。在食蚕豆后发现有上述症状时应及时就诊。
多动症是注意缺陷多动障碍的简称。其发生率约占学龄期儿童的3%-5%。患儿由于注意力不集中、活动过度、冲动任性、学习成绩下降而难以为老师和同学们容忍和接纳。其在认知、行为、情感方面的异常也给家庭带来莫大的痛苦和无奈。如不能得到正确的矫治,至成年后约有10%的多动症儿童其文化水平要低于正常同龄者。约有11.1%儿时患多动症的成年人可有易激动、自大、自卑等情绪障碍。他们人际交往困难、职业层次偏低、少年犯罪率也较正常儿童组高。因而早期诊断治疗儿童多动症应受到社会的重视。 多动症是由多种生物、心理、环境因素综合作用的结果。孩子被诊断为多动症后首先要重视心理行为的矫治。心理行为矫治是一个长期艰苦的过程。因为孩子不良行为的形成常常是自幼未予干预而逐渐发展形成的。而精神振奋剂对提高患儿注意力、改善多动冲动行为在大部分患儿有“立竿见影”的效果,因而老师常建议学生去多动症门诊就诊,而家长对药物治疗的顾虑较多,担心孩子服药后会变傻、会形成对药物依赖、会影响孩子生长发育等等。因此产生这样一个问题:在何种情况下应对孩子进行药物治疗? 多动症儿童的智力和精神发育大多正常,只是由于注意力难以集中,行为多动冲动,致使读书、听课、作业等学习活动效率底下。学习成绩的“波动性”和“逐年下降趋势”是多动症儿童学习状况的突出表现。学习成绩的“波动性”是指在老师家长严格的督促帮助下、学习成绩能有所提高,但稍一放松成绩又会明显下降。但好坏相差悬殊,成绩大起大落很不稳定。而在正常儿童这种波动幅度不会很大。“学习成绩逐年下降”是由于在低年级时因课程内容较浅易于掌握,尽管患儿存在多动症,但只要稍加督促辅导,成绩仍可处于中等水平;当升入高年级后,学习内容难度加大,对学习基础薄弱的多动症儿童来讲,即使加强督促辅导也难以获得较好的成绩。因而凡是多动症儿童学习状况出现较大的波动和有逐渐下降的趋势时,即有予以精神振奋剂治疗的指征时,应以药物来帮助提高学习的主动注意能力;同时可改善患儿行为冲动、情感异常等症状。当然首先应经医生诊断,确定用药的剂量和方法。(作者为第二军医大学附属长征医院儿科教授)
摘要:约有7%~14.4%的注意缺陷多动障碍(Attention deficit hyperactivity disorer ADHD)患儿同时合并患有抽动障碍(Tourette disorer TD)。两病共患易导致临床诊断混淆、药物治疗矛盾、疗效受限。患儿行为问题更为突出、社会适应能力低下。是不容忽视的临床问题。本文就两病共患的诊断和药物治疗问题作一概述和讨论。注意缺陷多动障碍(Attention deficit hyper activity disorer ADHD)患儿常同时合并患有抽动障碍(Tourette disorer TD)。Spencer研究显示7%的ADHD 儿童可同时合并抽动障碍。国内报导的ADHD与TD的共病率达14.4%。ADHD共患病的存在易导致临床诊断混淆、药物治疗矛盾、疗效受限、患儿行为问题更为突出、社会适应能力低下。是不容忽视的临床问题。本文就ADHD合并TD的诊断和药物治疗问题作一概述和讨论。1.注意缺陷多动障碍合并抽动障碍的诊断依据与患儿、家长和老师诊断性会谈所收集到的临床资料,对同时符合DSM-Ⅳ(美国精神障碍疾病诊断与统计手册第4版)或ICD-10(国际疾病分类第10版)有关ADHD和TD诊断的分型、分类标准者,即可诊断两病共患。由于行为障碍性疾病症状重叠现象较常见,而ADHD伴TD患儿通常大多是ADHD症状先于TD症状的出现。所以在疾病发生的时间上,TD症状一般晚于ADHD症状的发生。依此也可排除由于抽动障碍继发的注意力不集中和多动。少数患儿ADHD与TD症状也可同时出现。不少学者则将其视作是ADHD的一个亚型,而非两病共患。部分ADHD儿童在予以中枢兴奋剂治疗中会出现抽动症状。但这大多是一过性的。继续用药抽动症状也并未加重。这仅仅是中枢兴奋剂治疗ADHD的副反应。应予ADHD和TD两病共患鉴别。2.注意缺陷多动障碍合并抽动障碍的药物治疗2.1药物治疗上的矛盾性 中枢兴奋剂利他林、苯丙胺等治疗ADHD的疗效确切。约75%~90%的患儿服药后症状改善。它们是通过结合和阻止多巴胺转运体、促进多巴胺释放、抑制其再摄取、以及抑制单胺氧化酶的活性等途径来增加神经元突触间隙多巴胺和去甲肾上腺素等神经递质的浓度,从而起到治疗作用。但是由于中枢兴奋性的提高,约有15%~30%的ADHD患儿在治疗中会出现抽动症状。这样投用中枢兴奋剂治疗ADHD就存在可能加重或诱发抽动障碍的危险性。反之对ADHD与TD共患儿童在予中枢兴奋剂治疗的同时给予多巴胺受体阻滞剂氟哌啶醇、泰必剂等来控制其抽动症状时,也可能影响中枢兴奋剂对ADHD的治疗效果。2.2治疗药物的选择ADHD易导致患儿学习困难和广泛的行为问题。而并存的抽动障碍对患儿的社会心理功能影响不大。故ADHD症状常较TD症状具有更大的损害性。笔者建议治疗药物的选择上可遵循以下原则。2.2.1 ADHD伴TD的类型为较轻的短暂性抽动者。其治疗药物以中枢兴奋剂为首选。以控制其ADHD症状为主。文献报导伴有抽动的ADHD予中枢兴奋剂治疗是安全的。通常仅在ADHD患儿长期或大剂量应用中枢兴奋剂时才可能诱发或加重易感个体的抽动症状。且这种影响大多是可逆的。而对于TD症状只要予以心理行为治疗。抽动症状也大多能减轻或不致加重。2.2.2对ADHD伴较重的抽动障碍,如较重的短暂性抽动、Tourette*s综合征等、药物选择上需二者兼顾。对此类患儿,首先可选用小剂量中枢兴奋剂(如利他林)和常规剂量的多巴胺受体阻滞剂(如泰必利)合用。笔者多采用上学时让患儿服用小剂量利他林,而在放学后服用氟哌啶醇的方法,来叉开这二类药在体内最高药物浓度的时间,以尽可能地减轻这二类药合用时药效上的“拮抗作用”。结果也并未发现利他林会改变抽动症状的程度。ADHD和TD症状均获得一定的控制。其次也可选用对ADHD和TD均有效的药物,如可乐定(Clomidine)。该药为а2受体激动剂,原作为降压药在临床应用。上世纪80年代后期发现其有治疗抽动障碍的作用。近来又发现其同时对ADHD有效。其作用机理尚不确切。该药可增加大脑觉醒度,减轻多动,改善冲动行为。但其增强注意力的作用不如利他林。对两病共患有临床对照研究显示:利他林与可乐定联合应用疗效优于单用可乐定治疗。但是可乐定嗜睡、过度镇静、口干、头痛、恶心、腹痛等副反应较常见。剂量较大时出现的头昏、共济失调和心率减慢、低血压等方面的副作用也限制了其推广应用。而新型а2受体激动剂胍呋辛(guanfacine)对ADHD并TD的治疗有效。尤其适用于年长儿童和成人患者。而心血管方面的副反应较可乐定小。对有抑郁和焦虑症状的ADHD并TD患者,也可选用抗抑郁药物丙咪嗪类和氟哌啶醇联合治疗。由于丙咪嗪类药物心血管等方面的副作用明显、且长期用药治疗作用会明显下降。因而在儿童期慎用或少用。2.2.3两病共患治疗药物的进展近年用于二病共患治疗药物的报导有洛菲西汀(Lofexidine)、培高利特(Pergolide)等。盐酸洛菲西汀为а2受体激动剂与可乐定结构和作用相似。Niederhofer等报告:对44例混合型ADHD并TD患儿(男41例,女3例,平均年龄10.4岁)用洛菲西汀和安慰剂随机配对双盲试验,经8周的治疗,无论是ADHD症状的改善和抽动程度的减少都显示洛菲西汀优于安慰组。洛菲西汀治疗组有1例因药物镇静作用而终止了治疗。而洛菲西汀在低血压和心率减慢方面的副作用并未影响患儿的继续治疗。多巴胺受体激动剂培高利特原主要用于左旋多巴治疗帕金森氏病时的辅助治疗。Gilbert等报导。用培高利特对57名7~17岁抽动症患儿,经随机双盲对照试验,显示其对抽动障碍的治疗是安全有效的,同时也能改善注意缺陷多动症状。国内尚无上述药物儿童用药治疗两病共患的报导。2.3利他林用于两病共患时的注意要点鉴于前述ADHD并TD在药物治疗上的矛盾性,在对两病共患予以中枢神经兴奋剂利他林时,无论是单独使用,还是与抗抽动障碍药物合用都应注意下列要点。2.3.1利他林应从小剂量开始使用 因为剂量过大可能在控制ADHD症状的同时加重抽动症状。故要从小剂量开始逐渐增加至“最佳剂量”。所谓“最佳剂量”是指能达到最大限度地控制ADHD症状而同时对抽动症状的影响降低在最低程度。一般每日利他林用量不超过0.3mg/Kg是安全的。2.3.2对两病共患者不适宜用长效中枢兴奋剂 利他林控释片专注达(Concerta),去甲肾上腺素再摄取抑制剂托莫西林(Atomonetine)和匹莫林(Pemoline)等长效中枢兴奋剂,在体内半衰期长,维持作用时间可达12小时。易在控制ADHD症状同时加重抽动症状,而使患儿难以坚持治疗。2.3.3作好定期随访 治疗期间应详细记录用药时间、剂量和副反应等。由于利他林短效制剂一次口服其维持作用时间仅为3~4小时,药效作用均是患儿在校时间。故老师反馈的服药前后患儿症状的变化常较家长诉述的更符合实际情况。要依据与患儿本人、家长和老师交流所获得的信息和Conners量表评分结果,综合分析判断,以评估是否需要调整利他林剂量。
注意缺陷多动障碍(Attention deficitheperactivity disorder ADHD)是儿童期常见的心理行为障碍性疾病。哌甲酯作为ADHD治疗的一线用药,具有良好的疗效和安全性。但如何正确认识和合理用药仍是医务人员、老师家长关注的问题。 哌甲酯(利他林)methylphenidate (Ritalin)化学名2-苯基-2-哌啶乙酸甲酯盐酸盐。分子式为C14H19NO2HCl。为拟交感中枢神经兴奋剂。由轻微的增加心率和升压作用。用于ADHD、发作性睡病、遗传性过敏性皮炎的治疗。也可以对抗巴比妥类、抗组织胺类和抗精神类药物引起的过度镇静作用。本文仅就哌甲酯在ADHD儿童的应用作一概述。1 作用机理 人脑大约有140亿个神经元,每个神经元有1千以上的突触。神经元通过突触间传递介质多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE)等相互联系、形成网络、传递信息。同时突触间运转蛋白将部分介质再摄取回收利用。目前认为ADHD的发生与多巴胺转运蛋白(DATP)活性增高和突触间DA、NE等介质的量不足有关。与遗传相关的病例则是由于DA受体和DATP基因的变异,使其对DA的敏感性下降和加速了DA的消除速率,造成突触间神经介质的不足。而哌甲酯则是通过抑制突触间运转蛋白的活性,减少DA和NE的再摄取和延长DA与其受体结合的时间来提高突触间介质的浓度。从而起到治疗作用。故哌甲酯能显著提高ADHD儿童的自控能力、改善注意缺陷、多动冲动等症状,提高患儿学习等认知行为。2 药代动力学 哌甲酯口服20分钟后即在胃中吸收。1-1.5小时血药浓度可达高峰。5-6小时后降至一半。故服药后20分钟即可起效,维持疗效4小时左右。药物在24小时内70%由肝脏代谢降解和从尿中排出体外。一周后尿中仅存微迹,并无积蓄。哌甲酯的半衰期较短。已有长效制剂盐酸派甲酯缓释片(CONCERTA 专注达)用于临床,可维持疗效12小时,避免了一日多次服药的缺点。3 应用适应症 凡符合DSM-Ⅳ(美国精神病协会精神病诊断统计手册第4版)ADHD诊断标准的患儿,无论是注意缺陷为主型、多动-冲动为主型和混合型患儿,在心理行为治疗的同时均可给予哌甲酯的治疗。该药能显著改善ADHD症状。ADHD患儿由于注意缺陷、多动冲动,必然导致学习困难(并非智力低下所致)。而学习成绩的波动性和逐年(逐学期)下降趋势是学习受影响的重要依据。学习成绩的波动性是指在老师家长严格的督促帮助下,学习成绩能有所提高,但稍一放松成绩又会明显下降。好坏相差悬殊,成绩很不稳定。而在正常儿童这种差异不会很大。学习成绩逐渐下降是指在低年级时,因课程内容较浅易于掌握,尽管存在ADHD症状,但学习成绩尚受影响不大。当升入高年级后,课程难度加大,由于学习基础已较差,加之注意缺陷多动,即使加强督促辅导也难以收到应有的学习效果,成绩日趋下降。因此为了阻断上述过程,一旦患儿出现学习成绩波动和有逐年(逐学期)下降趋势,即应该及早予以哌甲酯等中枢神经兴奋剂治疗。 该药对注意力不集中、多动冲动等ADHD核心症状是有效的。在一些患儿甚至可以收到立竿见影的效果。孩子在行为改善、学习成绩提高的同时,自尊心、自信心得到加强,家庭和亲子关系也随之改善。4 剂量用法 口服哌甲酯(利他林)每片10毫克。较理想的口服剂量是0.45mg/kg。但是中枢神经兴奋剂的用药剂量通常都不是由体重决定的。必须依据个体差异进行缓慢的上调滴定。我们临床应用的体会也是该药可以不必按年龄体重折算的“硬性剂量”用药,而宜在允许的剂量范围内,遵循“因人而异、随需调整”的原则,与老师家长一起,逐步摸索到一个可以很好控制症状而副反应较小的最佳剂量。哌甲酯的“效应阈值”与“副反应阈值”之间距离较大,给个体化的剂量选择提供了可能性。由于ADHD患者大多为7--12岁儿童,可以从小剂量每天5毫克(半片)开始,每周递增5毫克,直至疗效满意为止。一旦调整到有效剂量时,即每日早上上学前按此剂量服用。再依据当天下午症状是否复现,决定中午是否服药。中午一般只增服早晨量的1/2。下午4时后和晚上不服药,以免影响睡眠。每日2次服药可以改善患儿在学校的表现。但不能控制患儿放学回家后的症状。故放学回家和晚上的学习需依靠家长的督促帮助来完成。年长儿必要时可改用哌甲酯长效制剂(如专注达)。 哌甲酯一日常用量为10--20毫克,一次剂量不应〉40毫克。一天最大量不应〉60毫克。为减少耐药,双休日、节假日和不学习时停服。哌甲酯对ADHD是症状性治疗,而不是根治,同时由于ADHD症状可以进入青少年、成年期,因此需坚持长期用药。过早停止治疗核心症状会重现。故无固定疗程。根据患儿具体情况一般需服药一至数年。随年龄增长,儿童自控能力增强,症状好转,可以逐渐减量直至停药。5 副反应 中枢神经兴奋剂通常耐受性良好,禁忌症较少。食欲减退是哌甲酯常见的副反应。其发生与应用剂量有关。故宜从小剂量开始,逐渐上调到一个能很好控制症状而副作用最轻的剂量。大多数患儿食欲减退症状会在服用过程中逐渐适应减轻。少数患儿服用哌甲酯后可有头晕、失眠。通过减少下午剂量和晚上不服药多可减轻和克服睡眠障碍。皮疹、腹痛很少见,停药后都能消退。有明显焦虑、紧张、激惹和抽动症状的患儿应慎用。癫痫、高血压、青光眼患者禁用。 没有证据表明长期服用哌甲酯会导致药物的成瘾。先前报道的哌甲酯对身高、体重的影响,可能只代表与ADHD相关的发育变慢,而不是药物作用的结果,其对患儿成年后最终的身高体重并未产生显著影响。尽管如此,加强对长期服药患儿身高体重的监测仍是必要的。同时可以通过双休日、节假日的停药来减少药物的影响。 但是对于伴有对立违抗等情感行为障碍的ADHD儿童,近年不主张间歇用药,而应坚持连续服药,以免症状反复。6疗效评估 我们可以依据患儿学习成绩的波动和/或逐渐明显下降来作为投用哌甲酯的依据,却不应简单地单凭学习成绩是否提高来评估治疗效果。因为儿童学习成绩的好坏与其学习能力、智力水平、原有基础等多种因素有关。医生应该与老师家长一起,仔细观察患儿服药后自制能力是否增强、注意力是否提高、无关活动有无减少。并可按conners教师评分量表(CTRS)或DSM-Ⅳ诊断量表予以再评分来判断疗效。由于哌甲酯作用维持时间只有4--6小时,故患儿放学回家后,ADHD症状会复现,晚上做作业学习时注意力会不集中、多动症状仍存在。家长不能以此作为需增加药量的依据,应听取老师、班干部和周围同学对患儿在上午学习活动表现状况的反映,依此作为疗效评估的依据较客观准确。也可应用长效哌甲酯制剂,便于家长与老师一起观察患儿用药后表现,评估疗效。服药一段时间后如确实疗效不佳或无效,应找专科医生复诊,寻找原因。 综上所述,哌甲酯治疗ADHD有良好的疗效和安全性,服药后患儿症状的改善也为心理行为矫治提供了有利条件和时机。因此在正确掌握用药方法的同时,强调要加强心理行为治疗。包括对家长的培训,给老师指南和个体化的行为治疗方案等。大多数治疗指南都建议行为治疗和药物治疗需联合应用。也是目前ADHD的基本治疗方法。但是哌甲酯的合理用药与其疗效密切相关。